美国万亿预算案通过的背后 是一出政治大戏特朗普预算案议员

恶性伤医是小概率事件 医疗纠纷才是顽疾

　　据卫生部统计数据显示，目前全国每年发生的医疗纠纷逾百万起，平均每年每家医疗机构医疗纠纷的数量在40起左右。近年来医疗纠纷数量不断增加，医生执业环境持续恶化。医生被殴打、威胁、辱骂的事件频频发生，医生普遍感到人身安全和人格尊严得不到保障，由医疗纠纷引发的恶性刑事案件不时见诸媒体。

　 针对部分地方相继发生伤害医务人员案件，国家卫生计生委等9部门决定从7月起展开为期1年的专项行动，严厉打击伤害医务人员、扰乱医疗秩序的犯罪行为，使医疗机构秩序持续好转。《方案》中明确了设立专门人员负责诊区秩序管理，候诊区与诊疗区分区管理；二级以上医院门急诊和病房的公共区域必须安装符合规定的监控设备，落实人防力量；重点加强急诊、夜间值班科室等重点部位的安全保卫工作，安排足够力量对急诊科实行不间断巡查守护。《方案》强调，医疗机构应当建立酒后、有滋事或暴力倾向、严重精神障碍患者等人群的就诊安全防范制度；对多次反映诉求，有过激行为或扬言暴力伤医的，以及有潜在暴力倾向的，医疗机构应当及时向公安等部门反映，相关部门应当及时依法处理，严防发生恶性案件。

　 医患关系真的到了水火不容的地步了吗？资深外科医生“白衣山猫”介绍说，“医闹”实际上在患者中的占比非常小。全国各地发生的恶性“医闹”事件，在网络时代得以广泛传播，会使人们产生到处是“医闹”的错觉。暴力伤医事件在“医闹”中出现的比率并不高，大部分的“医闹”属于仅限于语言冲突的“文斗”，是一场沟通失败的拉锯战。

　 虽然是小概率事件，但恶性案件冲击着社会公众心理，恶化了医患关系，也逼迫着医疗机构不断进行防御升级。可是，警察入驻医院能彻底的解决“医闹”问题吗？警察入驻的确可以在某种程度上起到震慑“医闹”的效果，给医院和医务人员一个形式上的“安全”，但并没有从根本上改善患者和医生的“对话”途径。在没有第三方医疗事故责任认定的前提下，单纯谴责患者或者院方都有失公允。民警进医院和对非法携带管制器具者严格管束，可以筛掉一小部分有极端倾向的“危险分子”，但对大部分的医疗纠纷都并无作用。

　 今年年初北医三院孕妇死亡事件，家属质疑院方延误治疗，院方则处处强调患者“医闹”。医患双方产生了尖锐的冲突，家属滞留医院干扰医生正常工作，“战火”还蔓延到了微博微信，以至于中科院理化所给北医三院开具公函，敦促公正调查还原真相。除了极少数要挟、讹诈医院的“医闹”之外，医患矛盾的本质不在于患者素质低下，而是在信息严重不对称的医疗市场，院方很难赢得患者信任。部分患者家属因其没有相应的医学知识储备，再加上和院方沟通不畅，才走上“医闹”道路。

误诊难以避免，推行医疗责任保险可降低医疗风险

　资深外科医生“白衣山猫”在一篇文章中提出，“医学中的误诊在所难免”。他指出，美国顶级医院的误诊率在30％左右，国内一般医院误诊率肯定不止这个比例。《 误诊学》在国外是一门成熟学科，医生可以没有顾虑地谈论误诊，发表误诊的文章，给同行提供经验教训，避免更多的误诊。但是在中国，误诊会和医生缺德、庸医、赔钱等联系在一起，谈误诊成为一个雷区。医学远没有发展到能解决所有病痛的程度，医学也是经验科学，误诊在所难免。

　　目前，中国医疗事故的处理有医患双方协商解决、申请行政调处和向法院提起诉讼三种途径。我国没有一部完整的有关医疗事故的法律，对“医闹”如何处理在法律上尚属空白。我国现行的《医疗事故处理条例》只涉及医疗事故的处理方法，还有８５％以上的医疗纠纷无法可依。根据该条例规定，医疗事故争议可由双方当事人自行协商解决。然而，医患双方的“私了”很容易变得偏执和不理性。此次公布的《方案》，对医患协商不当引发的暴力行为起到了指导作用，《方案》要求，公安机关对医疗机构的报警求助要快速反应，果断处置，坚决制止，特别是对正在实施伤害医务人员的行为，必须采取果断措施坚决制止，必要时依法使用武器和警械。

　　显然，《方案》是针对最坏的结果进行兜底，但在平衡医患双方权利方面，可以通过推行医疗责任保险降低医疗风险。从国外的经验来看，借助责任保险制度来治理医疗纠纷是发达国家的通行做法，美日德三国的医疗责任保险实践更具有重要的借鉴价值。美国是世界上最早开展医疗责任保险业务的国家，迄今有100多年的历史。除佛罗里达州允许医生提供其他方式证明赔付能力外，美国几乎所有州的法律都强制要求医疗机构及其医务人员必须投保医疗责任保险，这是医疗机构进行经营及医生进入医院从事诊疗活动的前提条件。

　　一旦出现医疗事故或医疗差错，患者及其家属一般不会找医院和医生，而是通过有关法律程序由保险公司进行赔偿处理。在医疗责任保险制度下，美国医院医疗过程的每个步骤，从挂号、开药到治疗，都会有保险公司的全程参与。为了使医生免于高额的赔偿金和保险费，保障其能够正常执业，2003年美国众议院通过了一项《医疗损害赔偿改革法》，该法规定了医生的医疗过失人身损害赔偿的上限为25万美元。这样一来降低了医疗风险，医院与医生不会遭受巨额索赔，病人也可以顺利得到相应的赔偿。投保金额根据医生所在的部门进行风险评估，保险公司通过对医疗机构实施风险评估的基础上进行承保，可以对医疗机构起到约束和监督作用。当然，投保金额不是一笔小数目，占医生年收入的4%～10%、25%～50%不等，医生如果屡次出现失误、陷入医疗纠纷，保险公司也会相应收取更高的保险费率，甚至拒绝为其提供保险服务。

医疗纠纷的仲裁者缺位，需完善“纠纷解决机制”

　 在中国的医疗纠纷中，绝大多数人不愿走正常渠道，反映了现行的医疗纠纷处理机制存在严重缺陷。目前的医疗事故鉴定体制很难取信于民，通过行政、司法途径解决纠纷，成本高、时间长。正是医疗纠纷中“裁判”的缺位，才使一些职业医闹寻找到了“商机”，也才使“医闹”得以盛行。

　 在美国，医疗机构内都设有一个风险管理部门，即伦理委员会。风险管理部门由医学权威专家组成，其主要职责是专门负责调查医疗失误，在医疗纠纷中起到了仲裁的作用。伦理委员会从专业技术的角度，调查医疗纠纷，判断主管医生是否有过失。如果发现主管医生有过失，他们有权对责任人进行行政处罚，且还要向司法部门报告。美国人处理医疗纠纷的系统比较完备，患者解决医疗纠纷的第一选择往往聘请律师进行诉讼。为了保护医患双方权益，他们建立了替代性纠纷解决机制，被称为 ADR模式。ADR模式主要包括调解、仲裁、谈判（协商）等形式。ADR模式快捷高效解决医疗纠纷，避免医患双方陷入“诉累”。

　 另外，在医疗纠纷低发的日本，专业的医疗评估组织为患者搭建了寻医问药的绿色通道。1995 年，由厚生省、日本医师协会、日本医院协会、健康保健联合会共同发起成立了医疗评估机构，其主要任务是监督医院向患者提供优质服务，并医院内部全部建立“医疗安全管理委员会”，收集和分析重大医疗事故信息，预防医疗事故，尊重患者的知情权，并号召医务人员加强与患者的沟通。

　 可以说，民警进驻医疗机构只是暂时的“安保”措施，用来平息恶性伤医事件引发的众怒。但从长远看，“医闹”背后的因素十分复杂，缓解医患纠纷的最好途径是通过构建医疗诚信、建立医疗事故研究机构、完善医疗纠纷协商制度、推行医疗责任保险，在保护医生安全的同时，也要保证患者的诉求得到表达，否则在未来一定还会面临摁下葫芦起了瓢的尴尬。